رای وحدت رويه ديوان عالی كشور

آيين‌نامه اجرايي بند « ك» تبصره (14) قانون بودجه سال 1386 كل كشور شماره124508/ت37160ك
 
     
     
وزارت رفاه و تأمين اجتماعي ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ـ معاونت برنامه‌ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور

        وزراي عضو كميسـيون امور اجتماعي و دولت الكترونيك در جلسه مورخ8/7/1386 بنا به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌هاي رفاه و تأمين اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، به استناد بند «ك» تبصره (14) قانون بودجه سال 1386 كل كشور و با رعايت تصويب‌نامه شماره 19414/ت37258هـ مورخ 11/2/1386 آيين‌نامه اجرايي بند يادشده را به شرح زير تصويب نمود:

آيين‌نامه اجرايي بند « ك» تبصره (14) قانون بودجه سال 1386 كل كشور

        ماده1ـ سازمان بيمه خدمات درماني موظف است در سال 1386 تمامي اعتبارات رديفهاي مربوط به بيمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بيمه‌شدگان اختصاص دهد.
        ماده2ـ اجراي اين آيين‌نامه شامل بيمارستانهاي طرف قرارداد سازمانهاي‌بيمه‌گر پايه مي‌باشد.
        ماده3ـ سازمانهاي بيمه‌گر خدمات درماني موظفند هشتاد درصد (80%) صورتحسابهاي ارسالي از سوي بيمارستانهاي طرف قرارداد را قبل از رسيدگي، ظرف دو هفته پس از دريافت اسناد مربوط به عنوان علي‌الحساب و بقيه مطالبات مؤسسات و مراكز بهداشتي درماني را ظرف سه ماه پس از تحويل اسناد مربوط به نماينده رسمي سازمان مزبور پرداخت نمايند.
        ماده4ـ ملاك عمل در پرداخت علي‌الحساب در اين آيين‌نامه، تاريخ ارسال رسمي اسناد پزشكي توسط مراكز درماني به سازمانهاي بيمه‌گر مي‌باشند.
        ماده5 ـ سازمانهاي بيمه‌گر موظفند هزينه صورتحسابهاي بيمارستانهاي مربوط را براساس تعرفه‌ها و شمول تعهدات هيئت وزيران و يا شوراي عالي بيمه خدمات درماني پس از رسيدگي محاسبه و پرداخت نمايند.
        ماده6 ـ درصورت بروز هرگونه اعتراض در مورد اقدامات بعمل آمده از سوي سازمانهاي بيمه‌گر اعم از كسورات و غيره، بيمارستان مجاز است ظرف ده روز كاري از تاريخ ابلاغ سازمان بيمه‌گر، مراتب را به همراه دلايل توجيهي جهت بررسي به سازمان‌هاي بيمه‌گر خدمات درماني اعلام نمايد.
        تبصره ـ سازمانهاي بيمه‌گر موظفند ظرف ده روز كاري از تاريخ اعتراض نسبت به رسيدگي و بـررسي اعـتراض بعمل آمده اقدام نموده و نتيجه را به صورت مكتوب به بيمارستان مربوط منعكس نمايند.
        ماده7ـ درصورت هرگونه تغيير در محاسبات، سازمانهاي بيمه‌گر متعهد مي‌گردند مراتب را ظرف يك ماه پس از اتمام رسيدگي به اطلاع بيمارستان مربوط رسانيده تا نسبت به تصحيح آن اقدام لازم انجام شود.
        ماده8 ـ در صورتيكه در اثر محاسبات انجام يافته، مبالغي اضافه به حساب بيمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع كتبي مجاز است نسبت به كسر مبالغ اضافي از محل صورتحساب ماه بعد بيمارستان اقدام نمايد.
        ماده9ـ در صورت هرگونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظيم صورتحسابها توسط سازمانهاي بيمه‌گر و يا بيمارستان طرف قرارداد، كارگروه حل اختلاف توسط شوراي عالي بيمه خدمات درماني تشكيل و نسبت به موارد ارجاعي اقدام مي‌نمايد.
        ماده10ـ با توجه به اينكه هشتاد درصد (80%) هزينه خدمات ارايه شده در موقع تحويل مدارك به بيمارستانهاي طرف قرارداد پرداخت مي‌شود، بيمارستانها موظفند وسايل مصرفي موردنياز بيمار را مطابق فهرستي كه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي حداكثر ظرف دو هفته پس از ابلاغ اين آيين‌نامه اعلام مي‌شود تهيه و در صورتحساب ارسالي درج و محاسبه نمايند.
        تبصره ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي مكلف است نسبت به اجراي اين ماده نظارت لازم را بعمل آورد و در صورت عدم اجرا توسط بيمارستانها مراتب را به سازمانهاي بيمه‌گر بمنظور كسر از مبلغ علي‌الحساب اعلام نمايد.
        ماده11ـ گزارش عملكرد اين آيين‌نامه هر سه ماه يك بار از سوي وزارتخانه‌هاي رفاه و تأمين اجتماعي و بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به معاونت برنامه‌ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور ارسال مي‌گردد. معاونت يادشده گزارش لازم به همراه ارزيابي نظرات وزارتخانه‌هاي يادشده را به شوراي عالي بيمه خدمات درماني ارسال مي‌نمايد.
        ماده12ـ در صورت عدم اجراي مفاد اين آيين‌نامه از سوي سازمانهاي بيمه‌گر، سازمانهاي مذكور مكلفند ضرر و زيان حاصله را حسب تشخيص و اعلام كارگروه حل اختلاف موضوع ماده (9) اين آيين‌نامه در مقاطع سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهاي بيمه‌گر در اختيار هر يك از واحدهاي مربوط قرار دهند.
        اين تصويب‌نامه در تاريخ 5/8/1386 به تأييد مقام محترم رياست جمهوري رسيده است.




  
 
معاون اول رئيس جمهور ـ پرويز داودي