آرا ديوان عدالت اداری

بسمه تعالي
تاريخ21/9/76    شماره دادنامه : 140     كلاسه پرونده : 76/156
مرجع رسيدگي : هيات عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي :  آقاي محمد علي تفتي.
موضوع شكايت و خواسته :  ابطال قسمتي از دستور العمل 6908 مورخ 14/5/74 معاون امور درمان و دارو وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي.
مقدمه : شاكي طي دادخواست تقديمي اعلام داشته است , دستور العمل مورد شكايت در قسمت مربوط به تعيين ويزيت براي پزشكان شاغل در دانشگاههاي و پزشكان غير شاغل در دانشگاهها كه عناوين استاديار, دانشيار و استاد را ندارندتبعيض ناروا بود و با قانون اساسي جمهوري اسلامي ايران منافات دارد. معاون امور درمان و دارو و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي در پاسخ ه شكايت مذكور طي نامه شماره 16156/ ك - 22/9/74 اعلام داشته اند : دستور العمل مورد شكايت براساس مصوبه شماره 5628/ت 14993 ه مورخ 8/5/74 هيات محترم وزيران كه باستناد مواد 8 و 9 قانون بيمه همگاني خدمات درماني مصوب سال 73 به تصويب رسيده بوده است.
هيات عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ فوق به رياست آيت الله موسوي تبريزي و با حضور روساي شعب ديوان تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره باتفاق آرا بشرح آتي مبادرت به صدور راي مي نمايد.
راي
نظر به اينكه مصوبه مورد اعتراض در خصوص تعيين حق ويزيت پزشكان منحصراً در قلمرو قراردادهاي تنظيمي در باب همكاري با سازمان خدمات تامين اجتماعي و علي القاعده از جمله اختيار طرفين قرارداد در تعيين مبلغ ويزيت از يك طرف و قبول و يا عدم پذيرش آن از سوي پزشك طرف قرارداد است و جنبه اطلاق و الزام آورند بنابراين مغاير قانون شناخته مي شود.
هيات عمومي ديوان عدالت اداري
سيد ابوالفضل موسوي تبريزي
---------------------------------------
 6908 مورخ 14/5/74

بسمه تعالي
جمهوري اسلامي ايران
وزارت بهداشت , درمان و آموزش پزشكي
معاونت درمان و دارو
رياست /سرپرست محترم دانشگاه/ دانشكده علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني
سلام عليكم
به پيوست تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني و ميزان فرانشيز پرداختي توسط بيمه شده و همچنين دستور العمل نحوه نظارت بر امور بيمه همگاني خدمات درماني (تبصره ماده 17 قانون ) مصوبه هيات محترم وزيران كه طي نامه هاي شماره 5312 مورخ 2/5/74 و 5628 مورخ 8/5/74 ابلاغ گرديده است ارسال و پيرو مذاكرات مفصل جلسه مورخ 29/4/74 گردهمائي روساي محترم دانشگاهها در اين زمينه باستحضار مي رساند :
1 . تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني مصوب جديد در مورد افرادي كه در حال حاضر تحت پوشش بيمه هاي درماني مي باشند ( كاركنان دولت , مشمولين تامين اجتماعي و نيروهاي مسلح و ساير بيمه شده ها) از زمان تصويب (4/5/74) و در مورد افرادي كه از اين به بعد بيمه مي شوند از تاريخ 1/7/74 لازم الاجرا مي باشد و از تاريخ 1/1/75 نيز براي كليه افراد اعم از بيمه شده و نشده اجرا خواهد شد.
2 . تا پايان سال جاري آن عده از بيماران بيمه نشده كه به مراكز درماني تابعه مراجعه مي نمايند هزينه هاي خدمات تشخيصي و درماني خود را بر مبناي تعرفه هاي قبلي پرداخت و مراكز مي بايستي صورت حساب اين ما به التفاوت ها را همه ماهه تنظيم و به دانشگاه وابسته ارسال نمايند تا از محل اعتباراتي كه خارج از برنامه هاي بيمه درماني در اختيار دانشگاههاي تابعه قرار مي گيرد به مراكز درماني پرداخت شود.
3 . تا پايان سال 74 منحصراً بيمه شدگان سازمان تامين اجتماعي كه از درمان مستقيم استفاده مي نمايند -مراجعه به بيمارستانهاي تحت مالكيت سازمان تامين اجتماعي - از پرداخت فرانشيز معاف خواهند بود بديهي است مورد فوق پرداخت فرانشيز براساس مصوبات هيات محترم وزيران توسط كليه بيمه شده ها الزامي بوده و تامين يا پرداخت هر نوع وجهي بابت فرانشيز از اعتبارات دولتي منع قانوني دارد.
4 . فرانشيز پرداختي توسط بيمه شده روستايي كه از سيستم ارجاع مراكز درماني تابعه معرفي مي شود از بابت هزينه هاي خدمات سرپائي 25% و در خصوص خدمات بيمارستاني 10% صورتحساب مي باشد.
5 . تا پايان سال جاري آن عده از بيماران بيمه نشده كه از سيستم ارجاع به واحدهاي تابعه مراجعه مي نمايند 50%  هزينه هاي خود را براساس تعرفه هاي ابلاغي پرداخت و 50% هزينه هاي نيز طبق صورتحساب تنظيمي توسط سازمان بيمه خدمات درماني پرداخت خواهد شد ( دستور العمل مربوطه پيوست مي باشد).
6 . روستائيان كه تمايل به بيمه شدن ندارند و از سيستم ارجاع نيز مراجعه نمي نمايند پرداخت كل هزينه ها به هنگام مراجعه به مراكز درماني تابعه به عهده بيمار مي باشد.
. در مورد خدمات آزمايشگاهي و راديولوژي سرپائي سهم پرداختي از بابت فرانشيز توسط بيمه شده ها فقط 25%  كل هزينه (تعرفه خدمات + ما به التفاوت ناشي از تغيير نرخ ارز كه بر مبناي نرخ رسمي ارز صادراتي محاسبه شده است ) طبق ليست پيوستي مي باشد بديهي است در مورد بيماران بستري هزينه خدمات راديولوژي و آزمايشگاهي در صورتحساب بيمار منظور و فرانشيز پرداختي توسط بيمه شده فقط 10% از صورتحساب بيمارستان خواهد بود.
8 -  هزينه هاي هلينگ (اقامت ) بيمارستانها براساس درجه ارزشيابي بيمارستان در اطاقهاي 1 و 2 تختي عمومي C.C.U , POST , ICU طبق جدول پيوستي جهت بيمارستانهاي دولتي و خصوصي مي باشد لازم به يادآوري است كه مابه التفاوت هزينه هاي هتلينگ اطاق يك و دو تختي در تمامي بيمارستانهاي (اطاق سه تختي مورد تعهد بيمه خدمات درماني مي باشد)  وهمچنين ما به التفاوت نرخ هتلينگ بيمارستانهاي دولتي و خصوصي (در صورت مراجعه بيمه شده به بيمارستانهاي خصوصي ) به عهده بيمار بيمه شده مي باشد.
9 - مباني نسبت هاي خدمات داخلي ( با ضريب 400 ريال ) بيهوشي ( با ضريب 4000 ريال) و جراحي (با ضريب 11000 ريال ) تا انتشار كتاب جديد تعرفه هاي خدمات تشخيصي و درماني كتاب قديم خواهد بود و پس از انتشار كتاب جديد نسبت داخلي و بيهوشي كتاب جديد اعمال لكن در مورد خدمات جراحي نسبت هاي كتاب قديم مبناي محاسبه خواهد بود.
10 - نظارت بر حسن اجراي مندرجات قانون بيمه همگاني خدمات درماني آئين نامه هاي مصوب بويژه آئين نامه تبصره ماده 17 و تعرفه ها به عهده جنابعالي مي باشد.
دكتر سيد محمدرضا كلانتر معتمدي
معاون امور درمان و دارو
و دبير شورايعالي بيمه خدمات درماني