آرا ديوان عدالت اداری

رأي شماره 684  هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درخصوص  ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم ‏شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 ‏سازمان بيمه خدمات درماني كشور

        تاريخ: 26/9/1385
        شماره دادنامه: 684
        كلاسه پرونده: 83/121‏
        مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.‏
        شاكي: اداره كل حقوقي، املاك و حمايت قضائي وزارت آموزش و پرورش.‏
        موضوع شكايت و خواسته: ابطال مصوبه جلسه هفتادو پنجم شوراي عالي بيمه ‏خدمات درماني كشور و دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 ‏سازمان بيمه خدمات درماني كشور.‏
        مقدمه: شاكي به شرح دادخواست تقديمي اعلام داشته است، به استناد ماده 193 ‏قانون برنامه سوم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران، به منظور ‏تأمين و توزيع متعادل خدمات درماني بستري مناسب با نياز  در نقاط مختلف كشور با در ‏نظر گرفتن دو عامل مهم قابل دسترسي بودن خدمات براي آحاد مردم و جلوگيري از ‏سرمايه‌گذارهاي خارج از حد نياز و.... توسط دولت صورت خواهد گرفت كه متولي اين امر ‏نيز وزارت بهداشت، درمان و آموزش و پزشكي مي‎باشد و ضمناً با عنايت به مواد 2 و 3 و 4 ‏قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب3/8/1373 مجلس شوراي اسلامي دولت ‏موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه كه ‏متقاضي بيمه خدمات درماني هستند فراهم نمايد و يكي از وظايف شوراي عالي خدمات ‏درماني كشور، توسعه و تعميم بيمه خدمات درماني مي‎باشد. حاليه با توجه به اينكه ماده 17 ‏قانون مارالذكر كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني، مراكز تشخيص و پزشكان كشور ‏را موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت‎هاي پزشكي ‏لازم براساس ضوابط و مقررات قانون دانسته، عليهذا شوراي عالي بيمه خدمات درماني ‏كشور عليرغم مفاد صريح قوانين مذكور كه هدف از آن عموميت بخشيدن به بيمه خدمات ‏درماني براي آحاد ملت و قابل دسترسي بودن خدمات براي همه بيمه‌شدگان مي‎باشد، در ‏جلسه هفتاد و پنجم مورخ22/10/1381 تصويب نموده است « پرداخت خسارتهاي متفرقه ‏به جز در موارد اورژانس و استثنائي توسط سازمانهاي بيمه‎گر صورت نپذيرد» و سازمان ‏بيمه خدمات درماني كشور به استناد مصوبه مذكور طي دستورالعمل شماره ‏‏53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 از ابتداي سال 1382 پرداخت هزينه‎هاي خدمات ‏درماني بستري بيمه‌شدگان را در مراكز فاقد قرارداد همكاري با سازمان مذكور جز در ‏موارد اورژانس ممنوع نموده است. لذا به دليل مخالفت مصوبه و دستورالعمل فوق الذكر با ‏قوانين مارالذكر ابطال آنها را تقاضا دارد. مديركل روابط عمومي، حقوقي سازمان بيمه خدمات ‏درمانـي در پاسخ بـه شكايت مذكور طي نامه شمـاره 32701/001 مـورخ 30/8/1383 ‏اعلام داشته‎اند، مادتين 2 و 3 قانون بيمه همگاني خدمات درماني در خصوص تشكيلات و ‏اهداف شوراي عالي بيمه خدمات درماني است كه از اين حيث با خواسته خواهان مرتبط ‏نيست. ثانياً، ماده 4 قانون موصوف و ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه در خصوص تحت ‏پوشش قراردادن بيمه شدگان كشور است كه از اين جهت نيز خوانده دعوي تقريباً تمامي ‏افراد جامعه را زير پوشش بيمه قرار داده است كه از اين نظر ادعاي خواهان فاقد وجاهت ‏قانوني است. ثالثاً، اگرچه مدلول ماده 17 قانون بيمه همگاني خدمات درماني (كه خواهان ‏نيز به آن استناد نموده است) ارائه خدمات را به صورت كلي مقرر نموده است، ليكن در ‏انتهاي جمله اين ماده قانوني عبارت (براساس ضوابط و مقررات) اين قانون درج گرديده ‏است، به اين معني كه تمامي مستندات پيوست دادخواست خواهان در واقع همان ضوابط ‏و مقرراتي مي‎باشند كه توسط شوراي عالي بيمه خدمات درماني تصويب شده است. هيأت ‏عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بـدوي و رؤساء و مستشاران ‏شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بـررسي و انجام مشـاوره بـا اكثريت آراء به شرح ‏آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد:‏

رأي هيأت عمومي

        نظر به اينكه مصوبه هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني ‏به شرح بند (ب) دادنامه شماره481 الي 485 مورخ2/7/1385 هيأت عمومي ديوان بلحاظ ‏مغايرت با ماده 17 قانون بيمه همگاني مصوب 1373 از جهت ايجاد محدوديت حق ‏بيمه‌شدگان به منظور انتخاب بيمارستان مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و ‏پزشكان كشور و نفي مسئوليت مطلق سازمان خدمات درماني در تأمين و پرداخت بلاقيد ‏و شرط هزينه‎هاي پزشكي، داروئي و درماني بيمه شدگان خلاف قانون شناخته شده و ‏ابطال گرديده است، دستورالعمل شماره53151/1000/ب مورخ 29/12/1381 مديرعامل ‏سازمان بيمه خدمات درماني كشور كه ملهم از مصوبه فوق‎الذكر و در جهت اجراي آن ‏است مغاير هدف و حكم مقنن به شرح ماده 17 قانون فوق‎الذكر تشخيص داده مي‎شود و ‏مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون ديوان عدالت اداري ابطال مي‎گردد.‏

هيأت عمومي ديوان عدالت اداري‏
معاون قضائي ديوان عدالت اداري ـ مقدسي‎فرد