آرا ديوان عدالت اداری

رأي شماره 685  هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درخصوص  صلاحيت شعب ديوان عدالت اداري‏  نسبت به مطالبه هزينه‌هاي درماني از سازمان بيمه خدمات درماني

        تاريخ: 3/10/1385
        شماره دادنامه: 685
        كلاسه پرونده: 85/710‏
        مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.‏
        شاكي: رئيس شعبه پانزدهم ديوان عدالت اداري.‏
        موضوع شكايت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب 2 و 6 تجديدنظر ‏ديوان عدالت اداري.‏
        مقدمه: الف ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسيدگي به پرونده كلاسه 84/258 موضوع ‏شكايت آقاي غلامرضا صدقي به طرفيت سازمان بيمه خدمات درماني به خواسته، الزام ‏سازمان مشتكي‌عنه به پرداخت هزينه‎هاي درماني و بيمارستاني به شرح دادنامه شماره ‏‏2/145 مورخ 28/1/1385 چنين رأي صادر نموده است، شاكي خواستار الزام سازمان ‏خوانده به پرداخت هزينه‎هاي درماني عمل جراحي ديسك كمر در مورخ 9/9/1383 گرديده ‏و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال جوابيه مطالبه وجه را خارج از صلاحيت اين ديوان و ‏ماهيتاً نيز اجابت خواسته وي را از تعهدات بيمه‎اي سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضاي ‏رد آن را بعمل آورده اينك اين شعبه ديوان اولاً از حيث ايراد شكلي چون خواسته مذكوره ‏از منظر خودداري سازمان بيمه خدمات درماني از ايفاء وظيفه قانوني خود مطرح گرديده ‏نه صرفاً مطالبه وجه بلكه وجه موضوع خواسته در قالب اجراي وظايف سازماني تأديه ‏مي‎شود كه قانونگذار آن را تجويز و تكليف نموده فلذا با مردود دانستن ايراد مطروحه ثانياً ‏با توجه به شكايت معنونه و مستندات ابرازي شاكي از جمله تاييد پزشك معالج مشعر بر ‏انجام عمل اورژانسي جراحي ديسك كمر خصوصاً تعهدات قانوني سازمان مندرج در دفترچه ‏بيمه خدمات درماني بيمه شده..... مؤيد اين حقيقت است كه سازمان مشتكي عنه تقبل ‏پرداخت هزينه‎هاي درماني موصوف را كه به صورت اورژانسي نيز شاكي بستري و تحت ‏درمان قرار گرفته و مورد تاييد واقع شده و بديهي است در حالت و وضعيت اورژانس ‏بيمار، رجوع به بيمارستان طرف قرارداد با بيمه خدمات درماني متعذر و دشوار مي‎نمايد ‏به همين جهت بنا به مراتب هزينه‎هاي موضوع مطالبه از تعهدات قانوني سازمان مشتكي‎عنه ‏محسوب گرديده كه در نتيجه استحقاق شاكي به مطالبه و استيفاء هزينه‎هاي درماني ‏موضوع خواسته كه سازمان بيمه خدمات درماني با عدم پـرداخت آن و استنكاف از اجابت ‏تعهدات قانوني‎اش موجبات تضييع حق بيمه وي را فراهم نموده مقرون بـه صحت و محرز ‏و ثابت تشخيص و مستنداً به مواد يك و 10 قانون بيمه همگاني خدمات درماني مصوب ‏‏3/8/1383 و شق (پ) بند يك ماده 11 قانون ديوان عدالت اداري حكم به ورود شكايت و ‏الزام سازمان بيمه خدمات درماني خوانده به پرداخت هزينه‎هاي موضوع خواسته به تاييد ‏حسابداري مربوطه در حد تعهدات قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در حق مشاراليه صادر ‏و اعلام مي‎دارد. الف ـ2ـ شعبه دوم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه ت2/85/917 ‏موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني نسبت به دادنامه شماره 2/145 ‏مورخ 28/1/1385 شعبه پانزدهم ديوان به شرح دادنامه شماره 790 مورخ 21/5/1385 ‏چنين رأي صادر نموده است، قطع نظر از اينكه اصولاً و علي‎القاعده تعيين پزشك معالج و ‏بيمارستان با بيمار است و سازمان نمي‎تواند يك جانبه اين امر را به بيمار تحميل نمايد ‏نظر به اينكه حسب محتويات پرونده تجديدنظر خوانده به صورت اورژانسي و شدت درد و ‏فوريت عمل جراحي به بيمارستان انتقال داده شده است و بخشنامه شماره 145459/6/س ‏مورخ 6/11/1381 استنادي تجديدنظر خواه موارد اورژانس و استثنائي را از خسارتهاي ‏متفرقه مجزا و مستثني نموده است بنابراين تجديدنظر خوانده استحقاق دريافت خسارت ‏را براساس ضوابط و مقررات سازمان تجديدنظر خواه داشته است. بنا به جهات مذكور نظر ‏به اينكه دادنامه تجديدنظر خواسته به جهات و دلائل مقيده در آن صادر شده و از طرف ‏تجديدنظرخواه اعتراض مؤثري نشده و دليلي كه فسخ رأي صادره را ايجاب نمايد ارائه ‏نكرده است، عليهذا دادنامه تجديدنظر خواسته خالي از اشكال تشخيص و با رد اعتراض ‏تاييد مي‎شود. ب ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسيدگي به پرونده كلاسه84/2672 موضوع ‏شكايت آقاي عبدالله رضائي‎راد به طرفيت، سازمان بيمه خدمات درماني به خواسته، الزام ‏سازمان مشتكي‎عنه به پرداخت هزينه‎هاي درماني و بيمارستاني به شرح دادنامه شماره ‏‏2/382 مورخ16/2/1385 چنين رأي صادر نموده است، خواسته شاكي به شرح دادخواست ‏تقديمي عليه سازمان خوانده خواستار الزام سازمان مذكور به پرداخت هزينه‎هاي درماني ‏ناشي از دردهاي شديد منجر به علت تب مالت گرديده و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال ‏جوابيه مطالبه وجه را خارج از صلاحيت اين ديوان و ماهيتاً نيز اجابت خواسته شاكي را از ‏تعهدات بيمه‎اي سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضاي رد آن را بعمل آورده اينك اين ‏شعبه ديوان اولاً از حيث ايراد شكلي چون خواسته مذكور از منظر خودداري سازمان بيمه ‏خدمات درماني از ايفـاء وظيفه قانوني خـود مطرح گرديده نـه صرفاً مطالبه وجه بلكه ‏وجه موضوع خواسته در قالب اجراي وظايف سازماني تاديه مي‎شود كه قانونگذار آن را تجويز ‏و تكليف نموده فلذا با مردود دانستن ايراد مطروحه ثانياً با توجه به شكايت معنونه و ‏مستندات ابرازي شاكي از جمله تاييد و تصديق پزشك معالج..... خصوصاً تعهدات قانوني ‏سازمان مندرج در دفترچه بيمه خدمات درماني بيمه شده كه نوع هزينه درماني انجام ‏شده از موارد اعلام شمول بيمه‎اي سازمان مستثني گرديده مويد اين حقيقت است كه ‏سازمان مشتكي‌عنه تقبل پرداخت هزينه‎هاي درماني موصوف را كه به صورت اورژانسي ‏نيز شاكي بستري و تحت درمان قرار گرفته و مورد تاييد واقع شده..... حكم به ورود ‏شكايت و الزام سازمان بيمه خدمات درماني خوانده به پرداخت هزينه‎هاي موضوع خواسته ‏به تاييد حسابداري مربوطه در حد تعهدات قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در حق ‏مشاراليه صادر و اعلام مي‎دارد. ب ـ2ـ شعبه ششم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده ‏كلاسه 85/1027 موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني نسبت به دادنامه ‏شماره 2/382 مورخ 16/2/1385 شعبه 15 بدوي ديوان به شرح دادنامه شماره 952 ‏مورخ 9/8/1385 چنين رأي صادر نموده است، اعتراض تجديدنظرخواه به دادنامه ‏تجديدنظر خواسته وارد است زيرا موضوع شكايت و خواسته شاكي الزام مشتكي‎عنه ‏به پرداخت (هزينه درماني و بيمارستاني) ناشي از قرارداد فيما بين سازمان تجديدنظرخواه و ‏تجديدنظر خوانده (شاكي پرونده بدوي) بوده است و اين قبيل شكايتها با توجه به رأيهاي ‏فوق‎الاشعار صادره از هيأت عمومي ديوان عدالت اداري خارج از حدود صلاحيت رسيدگي ‏ديوان بوده و در صلاحيت رسيدگي محاكم عمومي دادگستري مي‎باشد، بناء عليهذا شعبه ‏بدوي ديوان در مقام رسيدگي و اصدار دادنامه معترض عليه دقت و توجه كافي به امر ‏مذكور ننموده است لذا دادنامه مزبور مخدوش و قابل نقض است ضمن اعلام ورود ‏اعتراض و تجديدنظر خواهي و نقض دادنامه مذكور قرار عدم صلاحيت رسيدگي ديوان ‏به صلاحيت محاكم عمومي دادگستري تهران صادر و اعلام مي‎گردد. هيأت عمومي ديوان ‏عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤسا و مستشاران شعب تجديدنظر ‏تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور ‏رأي مي‎نمايد.‏

رأي هيأت عمومي

        عمومات احكام مقرر در مواد 2 و 5 و قسمت اخير ماده 15 قانون بيمه همگاني ‏خدمات درماني كشور مصوب 3/8/1373 در باب تكليف دولت در زمينه تدارك شرايط لازم ‏براي استفاده افراد جامعه از خدمات درماني و تشكيل سازمان بيمه خدمات درماني به منظور ‏تحقق هدف مقنن در جهت تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني كاركنان دولت و ‏ساير افراد مشمول قانون به ويژه تكليف دستگاههاي ذيربط مبني بر انعقاد قرارداد رأساً با ‏سازمان بيمه خدمات درماني و كسر حق سرانه خدمات درماني از حقوق كاركنان دولت و ‏پرداخت آن به سازمان مزبور مبين آن است كه ماهيت رابطه حقوقي مستخدمان دولت با ‏سازمان بيمه خدمات درماني مبتني بر الزامات قانوني بوده و ناشي از توافق و تراضي و ‏عقد قرارداد مستقل و مستقيم بين مستخدم دولت و سازمان مذكور نيست. بنابراين ‏شكايت مستخدم دولت از خودداري و امتناع سازمان بيمه خدمات درماني از ايفاء وظايف ‏و مسئوليتهاي قانوني مربوط در خصوص تأمين و پرداخت هزينه‎هاي پرداختي مستخدم ‏دولت به مطلق بيمارستانها، مراكز پزشكي، مراكز بهداشتي درمان و مراكز تشخيص و پزشكان ‏در حد ضوابط و تعرفه‎هاي قانوني مربوط از نوع دعاوي داخل در صلاحيت ديوان عدالت ‏اداري محسوب مي‎شود و در نتيجه دادنامه شماره790 مورخ21/5/1385 شعبه دوم تجديدنظر ‏مبني بر تاييد دادنامه بدوي در حدي كه مفيد اين معني است موافق اصول و موازين قانوني ‏تشخيص داده مي‎شود. اين رأي به استناد قسمت اخير ماده 20 اصلاحي قانون ديوان ‏عدالت اداري براي شعب ديوان و ساير مراجع ذيربط در موارد مشابه لازم‎الاتباع است.‏



  
 
رئيس هيأت عمومي ديوان عدالت اداري ـ علي رازيني