آرا ديوان عدالت اداری

رأي شماره 686 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درخصوص الزام سازمان بيمه خدمات درماني ‏به پرداخت مخارج و هزينه‌هاي درمان و حد تعرفه‌هاي مصوب شماره هـ/85/772
 
     
     
        تاريخ: 3/10/1385
        شماره دادنامه: 686
        كلاسه پرونده: 85/772‏
        مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.‏
        شاكي: سازمان بيمه خدمات درماني.‏
        موضوع شكايت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب4 ، 8 ، 9 و 11 تجديدنظر ‏ديوان عدالت اداري.‏
        مقدمه: الف ـ1ـ شعبه چهارم در رسيدگي به پرونده كلاسه 83/21 موضوع شكايت ‏آقاي سيدكمال لعلي به طرفيت، سازمان بيمه خدمات درماني به خواسته پرداخت هزينه ‏عمل جراحي همسر به شرح دادنامه شماره 377 مورخ 14/2/1384 چنين رأي صادر ‏نموده است، نظر به اينكه خواسته شاكي برابر رأي شماره 429 مورخ 12/12/1380 و ‏‏496 مورخ 6/10/1383 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري قانوني مي‎باشد و منحصر ‏نمودن درمان به واحدهاي سازمان و مراكز دولتي ابطال گرديده است لذا حكم به ورود ‏شكايت شاكي و الزام به پرداخت هزينه درماني مورد مطالبه تعرفه خدمات درماني صادر و ‏اعلام مي‎نمايد. الف ـ2ـ شعبه يازدهم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 84/613 ‏موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني كشور نسبت به دادنامه شماره 377 ‏مورخ 14/2/1384 شعبه چهارم ديوان به شرح دادنامه شماره 2073 مورخ 12/7/1384 ‏دادنامه بدوي را عيناً تاييد نموده است. ب ـ1ـ شعبه چهارم در رسيدگي به پرونده كلاسه ‏‏83/1550 موضوع شكايت آقاي ابراهيم ملكي‎پور به طرفيت، اداره كل بيمه خدمات ‏درماني استان تهران به خواسته، پرداخت هزينه درماني (آنژيوگرافي قلبي و غيره) به شرح ‏دادنامه شماره 316 مورخ 12/2/1384 با استناد به رأي شماره 496 مورخ 6/1/1383 ‏هيأت عمومي ديوان شكايت شاكي را وارد دانسته و حكم به ورود شكايت صادر نموده ‏است. ب ـ2ـ شعبه چهارم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 84/383 موضوع تقاضاي ‏تجديدنظر اداره كل بيمه خدمات درماني استان تهران نسبت به دادنامه شماره 316 مورخ ‏‏12/2/1384 شعبه چهارم ديوان به شرح دادنامه شماره 1342 مورخ 15/6/1384 چنين ‏رأي صادر نموده است، اداره طرف شكايت مستند به اظهار نظر معاونت سلامت و دبير ‏شوراي عالي بيمه خدمات درماني از پرداخت هزينه آنژيوگرافي امتناع نموده است در ‏حالي كه اولاً هزينه آنژيوگرافي از خسارتهاي مندرج در اظهار نظر مذكور نيست. ثـانياً ‏متفرقه محسوب نمي‎شود بلكه انجام آنژيوگرافي از ملزومات تشخيص بيماري و انسداد ‏رگهاي قلب است كه با تشخيص مذكور موجبات جراحي قلب فراهم مي‎گردد در هر حال ‏امتناع از پرداخت هزينه آنژيوگرافي وسيله اداره طرف شكايت مستند به مقررات قانوني ‏نبوده از شمول دستور معاونت درمان خارج است، لذا ضمن رد تجديدنظر خواهي دادنامه ‏تجديدنظر خواسته تاييد مي‎گردد. ج ـ 1ـ شعبه چهارم در رسيدگي به پرونده كلاسه84/405 ‏موضوع شكايت آقاي احمد افشار وثوقي به طرفيت سازمان بيمه خدمات درماني به خواسته ‏الزام به پرداخت هزينه‎هاي درمان و مداواي قلب در بيمارستان دي به شرح دادنامه شماره ‏‏108 مورخ29/1/1385 چنين رأي صادر نموده است، طبق بخشنامه شماره145459/6س ‏مورخ6/11/1381 صادره از سوي سازمان بيمه خدمات درماني پرداخت خسارتهاي متفرقه ‏به جز در موارد اورژانس و استثنايي توسط سازمانهاي بيمه گر صورت نمي‎پذيرد و دليلي ‏بر وضعيت اورژانس و استثنائي ارائه نگرديده است به علاوه هزينه‎هاي بيمارستاني به شرط ‏طرف قرارداد بودن قابل پرداخت است كه بيمارستان دي طرف قرارداد نمي‎باشد. بنا بمراتب ‏مذكور دادخواست مطروحه غيرموجه تشخيص و حكم به رد آن صادر و اعلام مي‎شود. ‏ج ـ2ـ شعبه نهم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه85/465 موضوع تقاضاي تجديدنظر ‏آقاي احمد افشاروثوقي نسبت به دادنامه شماره 108 مورخ 29/1/1385 به شرح دادنامه ‏شماره 463 مورخ 5/4/1385 دادنامه بدوي را عيناً تاييد نموده است. د ـ1ـ شعبه پانزدهم ‏در رسيدگي به پرونده كلاسه84/1566 موضوع شكايت آقاي حميدرضا صنعتي به طرفيت، ‏سازمان بيمه خدمات درماني هرمزگان به خواسته، الزام سازمان مشتكي عنه به پرداخت ‏هزينه‎هاي درماني و بيمارستاني به شرح دادنامه شماره 2/156 مورخ 28/1/1385 چنين ‏رأي صادر نموده است، .... نوع هزينه درماني انجام شده از موارد عدم شمول تعهدات بيمه‎اي ‏سازمان مستثني گرديده مؤيد اين حقيقت است كه سازمان مشتكي‎عنه تقبل پرداخت ‏هزينه‎هاي درماني موصوف را كه به صورت پذيرش به صورت اورژانس به علت شكستگي ‏زانوي شاكي بستري و تحت درمان قرار گرفته و مورد تاييد واقع شده و بديهي است در ‏حالت و وضعيت اورژانس بيمار رجوع به بيمارستان طرف قرارداد با بيمه خدمات درماني ‏متعذر و دشوار مي‎نمايد به همين جهت بنابمراتب هزينه‎هاي موضوع مطالبه از تعهدات ‏قانوني سازمان مشتكي عنه محسوب گرديده كه در نتيجه حكم به ورود شكايت و الزام ‏سازمان خوانده به پرداخت هزينه‎هاي موضوع خواسته به تاييد حسابداري مربوطه در حد ‏تعهدات قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در حق شاكي صادر و اعلام مي‎دارد. د ـ2ـ شعبه ‏هشتم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه85/378 موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان ‏بيمه خدمات درماني نسبت به دادنامه شماره 2/156 مورخ 28/1/1385 شعبه پانزدهم ‏ديوان به شرح دادنامه شماره 591 مورخ 7/5/1385 با رد تجديدنظر خواهي دادنامه بدوي ‏را عيناً تاييد و استوار نموده است. هـ‍ ـ1ـ شعبه بيست و چهارم در رسيدگي به پرونده ‏كلاسه83/1185 موضوع شكايت آقاي سيداحمد رفيعي به طرفيت، اداره كل بيمه خدمات ‏درماني استان تهران به خواسته، اعتراض به تصميم كميسيون فني در مورد عدم تاييد ‏استحقاق به دريافت خسارت عمل جراحي قلب به شرح دادنامه شماره 789 مورخ ‏‏30/5/1383  چنين رأي صادر نموده است، .... ثانياً خواسته شاكي ورود در موضوعي است ‏كه داخل در تعريف بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 استنادي خوانده ‏نمي‎باشد. ثالثاً هزينه‎هاي پرداختي شاكي كه در حال حاضر مدعي دريافت آن بوده و خوانده ‏از تاييد و پرداخت آن استنكاف دارد، خارج از جمله خسارتهاي متفرقه و ليكن در حيطه ‏موارد اورژانس و استثنائي مذكور در جلسه 75 شوراي عالي بيمه خدمات درماني مي‎باشد و ‏بر اين اساس و استدلال ضمن صدور حكم به ورود خواسته ضمن نقض تصميم كميسيون ‏مورد نظر خوانده را موظف به تاييد و پرداخت هزينه ياد شده مي‎نمايد. ه‍ـ ـ2ـ شعبه ‏يازدهم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 83/1327 موضوع تقاضاي تجديدنظر ‏سازمان بيمه خدمات درماني كشور نسبت به دادنامه شماره 789 مورخ 3/5/1383 به ‏شرح دادنامه شماره 1076 مورخ 27/11/1383 دادنامه بدوي را عيناً تاييد و استوار نموده ‏است. هيأت عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤسا و ‏مستشاران شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء ‏به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.‏

رأي هيأت عمومي

        مطابق ماده 5 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب1373، سازمان بيمه ‏خدمات درماني به منظور تأمين موجبات و امكانات بيمه خدمات درماني افراد مشمول ‏قانون مزبور تشكيل و موظف گرديده است كـه در قبال دريافت حق سرانه درماني نسبت ‏به پرداخت سهيمه آن سازمان براساس تعرفه‎ها و ضوابط قانوني مربوط اقدام نمايد و برابر ‏ماده 17 قانون فوق الذكر « كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي ‏و پزشكان كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه شدگان و ارائه و انجام خدمات و ‏مراقبتهاي پزشكي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند.» نظر به مراتب ‏فوق‌الذكر و اينكه مصوبه هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني مورخ ‏‏22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي ‏بيمه خدمات درماني در خصوص عدم تعهد سازمان به پرداخت هزينه‎ها و مخارج بيمارستانها ‏و مراكز پزشكي فاقد قرارداد با سازمان به استثناء موارد اورژانس به شرح دادنامه شماره ‏‏481 الي 485 مورخ 2/7/1385 خلاف قانون تشخيص داده شده و ابطال گرديده است، ‏بنابراين دادنامه‎هاي شماره 2073 مورخ 12/7/1384 و 1076 مورخ 27/11/1383 شعبه ‏يازدهم تجديدنظر، 1342 مورخ15/6/1384 شعبه چهارم تجديدنظر، 591 مورخ 7/5/1385 ‏شعبه هشتم تجديدنظر مبني بر الزام سازمان بيمه خدمات درماني به پرداخت مخارج و ‏هزينه‎هاي درماني مربوط در حد تعرفه‎هاي مصوب صحيح و موافق قانون تشخيص داده ‏مي‎شود. اين رأي به استناد قسمت اخير ماده 20 اصلاحي قانون ديوان عدالت اداري براي ‏شعب ديوان و ساير مراجع مربوط در موارد مشابه لازم‎الاتباع است.‏



  
 
رئيس هيأت عمومي ديوان عدالت اداري ـ علي رازيني