آرا ديوان عدالت اداری

رأي شماره201 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درخصوص ابطال بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 11/6/1383 معاون بيمه و درمان سازمان بيمه خدمات درماني کشور شماره هـ/83/701
 
     
     
        تاريخ: 3/4/1386
        شماره دادنامه: 201
        كلاسه پرونده: 83/701
        مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
        شاكي: آقاي سيدمحمد حسين مکي.
        موضوع شكايت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 11/6/1383 معاون بيمه و درمان سازمان بيمه خدمات درماني کشور.
        مقدمه: شاکي به شرح دادخواست تقديمي اعلام داشته است، با توجه به ماده 4 قانون بيمه همگاني و خدمات درماني مصوب 1373 که دولت را موظف به بيمه خدمات درماني تمامي اقشار، خصوصاً مردم محروم نموده و با در نظر گرفتن ماده 4 از آيين‎نامه اجرائي ماده 10 قانون بيمه همگاني و خدمات درماني مصوب 1374 هيأت وزيران که پرداخت هزينه‎هاي بيمارستاني بيماران اورژانسي را (با احتساب فرانشيز) جزو تعهدات بيمه خدمات درماني دانسته و نيز با عنايت به تبصره ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه که دولت موظف گرديده بدون قيد و شرط بيماران حادثه ديده را بدون دريافت هزينه در مراکز حوادث و سوانح تحت پوشش درماني قرار دهد و به همين طريق در تبصره 10 قانون بودجه 1383 کل کشور نيز مورد تاکيد قرار گرفته است و بر اساس اهميت موضوع در ماده 92 قانون برنامه چهارم توسعه نيز هزينه‎هاي مصدومين حوادث رانندگي به عهده وزارت بهداشت و سازمانهاي بيمه‌گر پايه‌گذار شده است. به رغم تأکيدات قانوني فوق‎الذکر، معاونت بيمه و درمان سازمان بيمه خدمات درماني کشور در شهريور ماه سال جاري با ابلاغ بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 11/6/1383 مصدوماني را که در حادثه رانندگي دچار سانحه شده و مقصر مي‎باشند استفاده از بيمه خدمات درماني را براي آنان مشروط و مقيد به داشتن گواهينامه رانندگي دانسته و در غير اين صورت از تعهد سازمان خارج دانسته است. با عنايت به مراتب ابطال بخشنامه فوق‎الذکر مورد تقاضا است. مديرکل روابط عمومي و امور بين‎الملل و سرپرست اداره کل حقوقي سازمان بيمه خدمات درماني در پاسخ به شکايت مذکور طي نامه شماره 151228/100 مورخ 13/12/1383 اعلام داشته‎اند، پرداخت هزينه‎هاي درماني به مصدومين ناشي از حوادث رانندگي عقلاً و منطقاً مي‎بايست با مدارک مثبته ناشي از تصادف رانندگي همراه باشد. اسناد مثبته تصادف همانا کروکي محل حادثه است تا براي بيمه گر، حادثه تصادف و جراحت بيمار مسلم گردد. مطابق نامه شماره 37494/1110 مورخ 21/9/1383 اداره کل نظارت و ارزشيابي سازمان، پرونده مصدومين ناشي از حوادث رانندگي در صورت ارائه استشهاديه و تاييد شوراي فني اداره کل سازمان و در صورت ارائـه کروکي راهنمايي و رانندگي بـا ذکر علل مورد بررسي قرار خواهد گرفت.
        هيأت عمومـي ديوان‎عـدالت اداري در تـاريخ فـوق بـا حضور رؤسا و مستشـاران و دادرسان علي‎البدل شعب ديوان تشكيل و پس از بحث و بـررسي و انجـام مشـاوره بـا اکثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.

رأي هيأت عمومي

        حکم مقرر در ماده92 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران در باب الزام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي به درمان فوري و بدون قيد و شرط مصدومين حوادث و سوانح رانندگي در مراکز خدمات بهداشتي و درماني مصرح در تأمين منابع مالي لازم براي ارائه خدمات مذکور از طريق واريز 10% حق بيمه شخص ثالث، سرنشين و مازاد توسط شرکتهاي بيمه تجاري به حساب درآمدهاي اختصاصي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي مي‎باشد و به صراحت قسمت اخير ماده مزبور هزينه‎هاي درمان کليه مصدومان ترافيکي، جاده‎اي و رانندگي بدون هيچگونه قيد و شرطي از محل وجوه واريز شده بايد پرداخت شود. بنابه مراتب فوق‎الذکر و عنايت به وظايف و مسئوليتهاي قانوني سازمان خدمات درماني در خصوص ارائه خدمات درماني لازم و تأمين هزينه‎هاي آن با رعايت ضوابط و مقررات مربوط، قسمت اخير بند يک بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 11/6/1383 معاون بيمه و درمان سازمان بيمه خدمات درماني که با وضع قاعده آمره نبودن کروکي اداره راهنمايي و رانندگي از صحنه تصادف و همچنين نداشتن گواهينامه رانندگي را موجب خروج تعهدات سازمان از پرداخت هزينه‎هاي درماني اشخاص مصدوم مذکور اعلام داشته است، مغاير قانون و خارج از حدود سازمان بيمه خدمات درماني در وضع مقررات دولتي تشخيص داده مي‎شود و به استناد بند يک ماده 19 و ماده 42 قانون ديوان عدالت اداري مصوب 1385 ابطال مي‎گردد.




  
 
هيأت عمومي ديوان عدالت اداري معاون قضائي ديوان عدالت اداري ـ مقدسي‌فرد