آرا ديوان عدالت اداری

رأي شماره 502 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درخصوص ابطال بخشنامه 1956/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تامين اجتماعي شماره هـ/84/768
 
     
     
        تاريخ: 8/7/1386
        شماره دادنامه: 502
        کلاسه پرونده: 84/768
        مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
        شاکي: آقاي علي اکبر عجمي کاشاني.
        موضوع شكايت و خواسته: ابطال بخشنامه 1956/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تامين اجتماعي.
        مقدمه: شاکي به شرح دادخواست تقديمي اعلام داشته‎است، به موجب ماده 148 قانون کار بيمه شده‎ام طبق بند 2 ماده 2 قانون تامين اجتماعي خانواده بيمه شده نيز مي‎تواند از مزاياي مقرر در قانون استفاده نمايند و طبق تبصره 3 از فصل چهارم آيين‎نامه اجرائي قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي (الف) و (ب) ماده 3 قانون تأمين اجتماعي کل هزينه درمان مشمولين تأمين اجتماعي که به طور اورژانس به بخش خصوصي مراجعه مي‎نمايند، پس از تاييد اورژانس بودن طبق ضوابط شوراي عالي تأمين اجتماعي به عهده سازمان مي‎باشد. همسر اينجانب دچار حمله قلبي شد و با توجه به سکته قلبي ايشان به نزديک ترين بيمارستان به محل سکونت منتقل شد، اما به علت نبودن جا در CCU با دادن تعهد کتبي نامبرده را به بيمارستان پارس که پزشک معالج ايشان در آن بيمارستان هستند منتقل شدند، پس از بستري‌شدن در اورژانس و شور و مشورت پزشکان عمل قلب الزامي تشخيص داده شد. پس از تحويل مدارک به تامين اجتماعي با اشاره به بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 26/12/1377 اعلام نمودند، عمل اورژانسي نبوده و هزينه‎هاي درماني را نپذيرفتند. لذا با عنايت به مطالب فوق‎الذکر و نظر باينکه در تبصره 3 از فصل چهارم آيين‎نامه اجرائي قانون الزام سازمان تامين اجتماعي که اعلام مي‎دارد (کل هزينه درمان مشمولين تامين اجتماعي که به طور اورژانس به بخش خصوصي مراجعه نمايند) حکم واقع شده و اينکه بخشنامه صادره توسط هيأت مديره سازمان تأمين اجتماعي، خلاف قانون مي‎باشد، تقاضاي ابطال بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تأمين اجتماعي را دارم. دفتر امور حقوقي و دعاوي سازمان تأمين اجتماعي طي نامه شماره 35734/7100 مورخ 13/9/1385 در پاسخ به شکايت فوق اعلام داشته‎اند، طبق قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي (الف) و (ب) ماده3 قانون تأمين اجتماعي (مصوب21/8/1368) و نيز به موجب ماده10 آيين‎نامه اجرائي قانون مزبور، ارائه خدمات درماني به مشمولان تأمين اجتماعي به دو روش درمان مستقيم و غيرمستقيم تقسيم شده است که در روش درمان غيرمستقيم که از طريق خريد خدمت پزشکان و گروه‎هاي پزشکي بيمارستانهاي بخش خصوصي صورت مي‎گيرد. 1ـ مشموليني که با معرفي سازمان طبق ضوابط مقرر به بخش خصوصي طرف قرارداد مراجعه مي‎نمايند از پرداخت هزينه درماني معاف خواهند بود. 2ـ بيماران مشمول تأمين اجتماعي که « رأساً» به بخش خصوصي طرف قرارداد مراجعه مي‎کنند موظف به پرداخت فرانشيز هستند (تبصره بند الف ماده 10 آيين‎نامه اجرائي قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي الف و ب ماده 3 قانون تأمين اجتماعي) 3ـ طبق تبصره 3 ماده 10 آيين‎نامه مذکور مشمولين که به طور اورژانس به بخش خصوصي مراجعه مي‎نمايند، پس از تاييد اورژانس بودن، هزينه درمان آنها به عهده سازمان خواهد بود. با توجه به مطالب مذکور به موجب بند (ه‍ـ) تبصره 1 قانون الزام، سازمان تأمين اجتماعي مي‎توانند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکي بخش خصوصي جهت درمان بيمه‌شدگان تأمين اجتماعي استفاده نموده و هزينه‎هاي مربوط را طبق تعرفه‎هاي مصوب..... پرداخت نمايد» تنها استثناي وارد بر اين قاعده، مراجعه اورژانسي مشمولين تأمين اجتماعي به مراکز درماني بخش خصوصي است که پس از تاييد اورژانسي بودن طبق ضوابط شوراي عالي تأمين اجتماعي هزينه درمان بر عهده سازمان تأمين اجتماعي خواهد بود که بخشنامه مورد شکايت شاکي در همين معنا صادر شده است. بر اساس بخشنامه شماره 27421/4020 مورخ 11/3/1379، اصلاحي بند (ب) بخشنامه 1956/1100 مورخ 26/12/1377 بيمه‌شدگان مشاغل آزاد و بيمه اختياري در صورت مراجعه و بستري شدن در مراکز طرف قرارداد، اعم از مراکز درماني دولتي و خصوصي، در کليه موارد هزينه درمان آنان بر عهده سازمان خواهد بود. بنابه مطالب مذکور رد شکايت مطروحه مورد استدعا است. هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درتاريخ فوق باحضور رؤسا و مستشاران و دادرسان علي‎البدل شعب ديوان تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اکثريت آراء بـه شرح آتي مبادرت بـه صدور رأي مي‎نمايد.

رأي هيأت عمومي

        نظر به اينکه اولاً حسب ماده واحده قانون الزام سازمانهاي بيمه‌گر درماني به پرداخت خسارتهاي متفرقه مصوب 16/7/1385 سازمانهاي بيمه‌گر از تـاريخ تصويب قانون موظف به پرداخت هزينه‎هاي درماني بيماران بيمه‌شده به ميزان تعرفه دولتي در بخشهاي مختلف اعم از دولتي، خصوصي و خيريه مي‎باشند. ثانياً طبق ماده 17 قانون بيمه همگاني خدمات درماني کشور مصوب3/8/1373 کليه بيمارستانها، مراکز بهداشتي و درماني و مراکز تشخيص و پزشکان کشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاي پزشکي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند. عليهذا بخشنامه شماره 19561/1100 مورخ 26/12/1377 سازمان تأمين اجتماعي از اين جهت که بيمه‌شدگان را جهت دريافت خدمات پزشکي ملزم به مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان مي‎نمايد، خلاف قانون و خارج از حدود اختيارات است و به استناد بند يک ماده 19 قانون ديوان عدالت اداري مصوب 1385 ابطال مي‎گردد.




  
 
هيأت عمومي ديوان عدالت اداري معاون قضائي ديوان عدالت اداري ـ مقدسي‌فرد